เลขประจำตัวนักเรียน
 
 
 
โรงเรียนเบญจมราชานุสรณ์
ใบมอบตัวนักเรียน ประจำปีการศึกษา
ติดรูป
 
ชื่อนักเรียน   ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ห้อง  
เลขประจำตัวประชาชน -       -         -   -  

 
วันที่ 0
  ข้าพเจ้า(ผู้ปกครอง)       อาชีพ    
เลขบัตรประจำตัวประชาชน  ---- หมู่เลือด  Email   
สถานที่ทำงาน  
บ้านเลขที่   ซอย    ถนน   
ตำบล   อำเภอ     จังหวัด   
รหัสไปรษณีย์   โทรศัพท์บ้าน     โทรศัพท์มือถือ    
เกี่ยวข้องกับนักเรียนเป็น     รายได้ต่อเดือน  0.00 บาท
ขอทำทะเบียนประวัติมอบตัวนักเรียนให้ไว้ต่อผู้อำนวยการโรงเรียนเบญจมราชานุสรณ์
  ด้วย(ชื่อ-สกุลนักเรียน)   ชื่อเล่น     เกิดวันที่    0
สถานที่เกิด ตำบล    อำเภอ      จังหวัด  
สัญชาติ   เชื้อชาติ    ศาสนา    ส่วนสูง    ซม. น้ำหนัก    กก.
โรคประจำตัว   มีพี่น้องทั้งหมด   0 คน  เป็นคนที่   
หมู่เลือด   ความสามารถพิเศษ    email   

ปัจจุบันอาศัยอยู่ที่ รหัสประจำบ้าน   -- บ้านเลขที่   
ซอย   ถนน     ตำบล   
อำเภอ   จังหวัด    รหัสไปรษณีย์    
โทรศัพท์บ้าน    
การเดินทางมาโรงเรียน   ระยะทางจากบ้านมาถึงโรงเรียน กิโลเมตร
ค่าใช้จ่ายในการเดินทางจากบ้านถึงโรงเรียน   บาท

สถานภาพของบิดา - มารดา
  อยู่ด้วยกัน แยกกันอยู่ หย่าร้าง
  บิดาถึงแก่กรรม มารดาถึงแก่กรรม บิดาหรือมารดาหรือทั้งสองถึงแก่กรรม
  บิดาแต่งงานใหม่ มารดาแต่งงานใหม่ บิดาและมารดาแต่งงานใหม่
 

สถานศึกษาเดิม โรงเรียน    ชั้นเรียนสุดท้าย   
ตำบล   อำเภอ     จังหวัด   
คะแนนเฉลี่ยสะสม    
(หน้าที่ 1/2 )
 
(หน้าที่ 2/2)
ชื่อบิดา      อายุ   ปี รายได้/เดือน    0.00 บาท
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน  ---- อาชีพ     หมู่เลือด 
สัญชาติ   เชื้อชาติ    ศาสนา    ตำแหน่ง   
สถานที่ทำงาน   โทรศัพท์ที่ทำงาน   
ที่อยู่ปัจจุบัน (ที่สามารถติดต่อได้) บ้านเลขที่     ซอย   
ถนน   ตำบล     อำเภอ    
จังหวัด   รหัสไปรษณีย์     โทรศัพท์บ้าน    
โทรศัพท์มือถือ   Email   

ชื่อมารดา      อายุ   ปี รายได้/เดือน    0.00 บาท
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน  ---- อาชีพ     หมู่เลือด 
สัญชาติ   เชื้อชาติ    ศาสนา    ตำแหน่ง   
สถานที่ทำงาน   โทรศัพท์ที่ทำงาน   
ที่อยู่ปัจจุบัน (ที่สามารถติดต่อได้) บ้านเลขที่     ซอย   
ถนน   ตำบล     อำเภอ    
จังหวัด   รหัสไปรษณีย์     โทรศัพท์บ้าน    
โทรศัพท์มือถือ   Email   
 
  บัดนี้    ได้รับคัดเลือกเข้าเป็นนักเรียน
ใน โรงเรียน เบญจมราชานุสรณ์ เรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าขอสัญญาว่าจะเป็นผู้ปกครอง คอยกำกับ ดูแล และเอาใจใส่ให้
ตั้งใจศึกษาเอาใจใส่ต่อการเรียนให้ดีอย่างสม่ำเสมอ และจะอบรมตักเตือนสั่งสอน
ให้ประพฤติและปฏิบัติตนตามกฎระเบียบ วินัย ข้อบังคับ ของทางโรงเรียนเป็นอย่างดี ทุกประการ ทั้งจะเป็นผู้อุปถัมภ์เรื่องค่าใช้จ่ายต่าง ๆ
ัอุปกรณ์การเรียนให้เพียงพอ ตามระเบียบและข้อบังคับของโรงเรียนนี้ ข้าพเจ้ายินดีมอบนักเรียนในความปกครอง ของข้าพเจ้าให้ดำเนิน
การตามระเบียบข้อบังคับทุกประการ หากกระทำผิดต่อกฎระเบียบ วินัย ข้อบังคับของโรงเรียน ขอให้โรงเรียนได้ดำเนินการลงโทษตาม
กฎระเบียบของโรงเรียนตามควรแก่กรณี
  ข้าพเจ้าได้อ่านข้อความทั้งหมดถูกต้อง ครบถ้วนแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
 
  ลงชื่อ ............................................................................
ผู้ปกครอง
  (     )
  0
 
สำหรับเจ้าหน้าที่
เอกสารที่ใช้ในการมอบตัว
  รูปถ่าย 1 นิ้ว จำนวน 2 รูป
  ป.05 (ฉบับสำเนา) / ปพ.1 (ฉบับสำเนาหน้าหลัง) จำนวน 2 ฉบับ
  สูติบัตร
  ทะเบียนบ้าน (ฉบับสำเนา) ของนักเรียน จำนวน 1 ฉบับ
  ทะเบียนบ้าน (ฉบับสำเนา) ของบิดา จำนวน 1 ฉบับ
  ทะเบียนบ้าน (ฉบับสำเนา) ของมารดา จำนวน 1 ฉบับ
  ทะเบียนบ้าน (ฉบับสำเนา) ของผู้ปกครอง กรณีไม่ใช่บิดา มารดา จำนวน 1 ฉบับ
  สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ,สกุลของนักเรียน,บิดา มารดา (ถ้าเปลี่ยน) จำนวน 1 ฉบับ
  อื่น ๆ ........................................................................................................
เอกสารครบ
เอกสารไม่ครบ
กำหนดนำเอกสารมาให้วันที่
.......... /.............. /............
 
ลงชื่อ ...............................
( เจ้าหน้าที่ )